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| 小切口和微创关节置换的现状和发展 | |||
| 作者：佚名 文章来源：本站原创 点击数： 更新时间：2006-12-1 |
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小切口和微创关节置换的现状和发展 颜廷卫 新汶矿业集团莱芜中心医院骨一科 莱芜市骨科学会副主任委员 人工关节的微创置换是近年来关节外科热点之一。关节置换相关的生物学研究受到越来越多的注意。传统的广泛暴露的关节置换手术，虽然在中远期随访并不会影响假体使用的寿命和患者的功能恢复，但存在着失血多，创伤大，功能恢复慢等不足，特别是手术对软组织的创伤，围手术病人全身反应以及对术后疼痛控制和功能恢复的要求，使越来越多的学者尝试采用更小的暴露、改进的器械和手术技巧来达到更少的出血、更小的软组织创伤，更少的疼痛和更快的功能恢复。小切口和微创关节置换便应运而生。 目前，人工关节的微创置换主要涉及髋和膝关节。 小切口并不能代表微创，微创置换更强调对软组织的保护，对于困难的手术不能因为追求小切口而牺牲手术质量，如果需要应当延长切口。对于这一技术的掌握有一个学习曲线，因此开展之前需要有严格的培训。要严格掌握手术的适应证和禁忌症，随医生的经验增加逐步缩小切口和扩大适应范围。工具需要改良（常规工具的微型化和特殊器械），需要使用特殊的体位，需要掌握特殊的手术技术，如切口的精确定位、分次截骨、“移动窗口”技术、侧方截骨技术等，并需要附以系统化的疼痛管理措施。不能忽视并发症的存在，非熟练和初学者或未经正规训练可能加重对组织的损伤，增加并发症（如假体位置不良等）的发生率。 微创关节置换近年来发展迅速，但对于技术、工具和假体等依然需要进一步的改进，以使微创关节置换更加标准化和系统化，更加的简单和准确。特别是导航技术与微创置换技术的结合，可以有效的避免因暴露困难而导致的假体位线不良等并发症，是未来发展的方向。 一、小切口和微创全髋关节置换 （一）概述 1、小切口髋关节置换术（mini incision）：髋关节置换手术切口小于10~12cm，包括前路，前外侧入路，后外侧入路等。其特点是采用有限切口，完成髋置换手术，但手术中需要切断部分肌肉和肌腱。 2、微创髋关节置换术（mini invasive）：髋关节置换手术切口小于10~12cm，包括前路，前外侧，双切口等。其特点是在完成髋关节置换手术中，不切断任何肌肉和肌腱组织，剥离和切除仅限于关节囊。 （二）优缺点 1、优点 更少的失血和肌肉破坏，术后关节更稳定，关节功能恢复更好；更少的术后疼痛；缩短住院时间，可更快的康复，减少所需的物理治疗；更小的皮肤切口，更小的手术疤痕；降低医疗和护理费用，能迅速恢复劳动力。 2、缺点 由于手术视野较小，要求熟练掌握局部解剖和小切口操作技巧才能顺利完成手术；不适合复杂和翻修病例；技术的掌握需要较长的学习曲线和严格的培训；非熟练和初学者或未经正规训练可能加重对组织的损伤，甚至增加并发症的发生率。 （三）手术适应证和禁忌症： 并非所有需做THA手术的患者均适用微创技术，也不是所有的医生都能熟练掌握该项技术。正确选择适应证、丰富的THA手术经验是取得预期效果的前提。 1．手术适应证 (1)患者BMI≤30，小切口THA手术开展初期不能选择BMI>30特别是腿部肌肉发达的病例。手术开展初期建议选择女性患者。(2)术中能脱出股骨头者，保证在直视下能锯断股骨颈，取出股骨头。(3)无须对髋臼进行修整重建者。而重度髋臼发育不良(Crowe Ⅲ、Ⅳ型)及股骨头髋臼突入和有巨大骨赘者不宜选用。另外，建议尽量采用非骨水泥型假体，因为在有限的手术视野和操作空间中，经验不足者及时去除多余的骨水泥可能有一定的困难。 2．手术相对禁忌症：(1)肥胖，BMI >30；(2)存在关节强直及股骨头内侧巨大骨赘；(3)需对髋关节周围进行一些其他辅助操作，如植骨、取出内固定钢板等；(4)有严重的骨质疏松的患者。 3．手术绝对禁忌症：(1)股骨近端破坏：如肿瘤、转子周围骨折等导致股骨近端不能抬出切口之外；(2)翻修术；(3)既往有髋部手术史。 （四）手术入路 1、小切口髋关节置换： （1）后外侧入路：常规后外侧入路的小型化和精确化，仍需要切断外旋短肌。 （2）前外侧入路：臀中肌的前1/3和后2/3之间入路，“L”型切开臀小肌及其下关节囊。 2、微创髋关节置换： （1）前侧入路：阔筋膜张肌与缝匠肌间及股直肌间隙，在切断和结扎旋股外血管丛后，显露前侧关节囊进行操作。包括Berger的双切口MIS-THA和Siguier的前侧单切口入路MIS-THA。 （2）前外侧入路：臀中肌和阔筋膜张肌间隙入路，包括Röttinger的OCM入路。 二、小切口和微创全膝关节置换 （一）概述 1、小切口膝关节置换术（mini incision）：膝关节置换手术皮肤切口小于10~14cm，皮下入关节腔入路包括髌旁内侧，经股内侧肌入路，股内侧肌下入路等。其特点是采用有限切口，完成全膝置换手术，但手术中仍可能使股四头肌的活动机制轻度受损。 2、微创膝关节置换术（mini invasive）：膝关节置换手术切口小于10~14cm，髌旁内侧QS（Quadriceps Sparing）切口为典型。其特点是在完成全膝关节置换手术中， 1.不破坏股四头肌的活动机制。2.不破坏髌上囊。3.不翻转髌骨。MIS必须符合以上条件，并不仅仅是皮肤切口较小或手术暴露少就能称为“微创”。 （二）优缺点 1、优点 更少的肌肉破坏，术后关节更稳定，伸膝功能最大限度的保留；更少的术后疼痛；可更快的康复，减少所需的物理治疗，更有利于活动度训练；更小的皮肤切口，更小的手术疤痕；降低医疗和护理费用，能迅速恢复劳动力。 2、缺点 由于手术视野较小，要求熟练掌握局部解剖和小切口操作技巧并有改良的手术工具和假体才能顺利完成手术；不适合复杂和翻修病例；技术的掌握需要较长的学习曲线和严格的培训；非熟练和初学者或未经正规训练可能加重对组织的损伤，增加并发症的发生率。 （三）手术适应证和禁忌症： 1．手术适应证：(1) 膝关节内翻的角度应限于15度以内、外翻角度20度以内、屈曲挛缩少于10度、活动度则应至少有90度。(2)适中的股骨髁宽度和较长的髌韧带长度，因为越宽的股骨髁需要安装越大的假体，髌韧带过短难以外翻髌骨 ，需要作更多的松解。 2．手术相对禁忌症：(1)肥胖患者；(2)需对髋关节周围进行一些其他辅助操作；(3)有骨质疏松的患者；（4）髌骨低位。 3．手术绝对禁忌症：(1) 风湿或感染性关节炎、糖尿病以及长期使用类固醇的患者；(2)翻修术；(3)既往有膝部手术史；（4）关节强直。 （四）手术入路 1、髌旁内侧入路：关节囊的切开始于髌骨上方2-4cm，股四头肌腱沿着内侧1/3处分离，沿髌骨内侧缘至髌韧带止点内侧。 2、经股内侧肌入路（Mid Vastus）：自髌骨内上极向下切开髌旁支撑带及关节囊至胫骨结节上方，向内上方斜形全层分开股内侧肌肌腹2-3cm。 3、股内侧肌下入路(Sub Vastus)：髌骨内侧边缘沿着髌骨韧带内缘到胫骨结节末梢切开内侧关节囊。股四头肌、四头肌肌腱及髌上囊保持原状。小腿内旋，股内斜肌肌腹将被拉紧，沿髌骨内缘中点向内侧切开2-3cm，然后钝性分离股内侧肌内侧肌间隙。 4、QS入路：关节囊切口远端沿髌腱内侧缘，经髌骨内侧缘，达股四头肌腱在髌骨上缘的附着处，潜行松解滑膜囊带使髌骨能够外移。 |
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