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| 暴露后跟踪记录 | |||
| 暴露后跟踪记录 | |||
| 作者：xufulais… 文章来源：转载 点击数： 更新时间：2008-8-16 |
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姓：____________________________ 名：________________________ 填表人：___ __ 损伤/暴露发生日期： _ _ / _ _ / _ _ _ _暴露类型：0血液/体液 0针头/锐器伤 病人源情况 1) 病人源是否可识别？ 已明确病人并已作检验 已明确病人但未作检验，原因是：__________ 病人情况不明 2) 病人是否有下列检查项目阳性（包括暴露发生之前检查） 病原体 检查项目 结果 检验日期 乙肝 HbsAg 阳性 阴性 未检验 _ _ / _ _ / _ _ _ _ HbeAg 阳性 阴性 未检验 HBsAb 阳性 阴性 未检验 HBcAb 阳性 阴性 未检验 丙肝 抗-HCV 酶免疫测定 阳性 阴性 未检验 _ _ / _ _ / _ _ _ _ PCR-HCV 阳性 阴性 未检验 RNA 阳性 阴性 未检验 HIV HIV抗体 阳性 阴性 未检验 _ _ / _ _ / _ _ _ _ #CD4细胞计数 计数 __________ 未检验 抗原负荷 RNA拷贝/ml _____ 未检验 其它 ________ _________________________________ _ _ / _ _ / _ _ _ _ 3) 如果认为病人属于高危人群，涉及的全打勾 血制品接受者 肝转氨酶升高 性病 血液透析 静脉吸毒者 血友病患者 其它，请说明：________________ 4) 如果病人HIV阳性，事故发生前接受过哪些药物治疗？ 不知道 3TC IDV AZT ddC 其它，请说明______________ 5) 病人其它有关情况说明：_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ 医务工作者情况 1) 医务工作者经过那些部门检查： 保健科 急诊科 院医室 其它，请说明：_____________ 2) 暴露发生前医务工作者是否接种过乙肝疫苗？ 没有 接受过1次疫苗注射 接受过2次疫苗注射 接受过3次疫苗注射 如果接种过乙肝疫苗，是否检验过接种后抗体水平：_________________________ 抗体水平检查日期：_ _ / _ _ / _ _ _ _ 2a) 医务工作者是否在妊娠期？ 是 否 不适用 如果是在妊娠的话，请说明在哪个三月期 第1三个期 第2三个期 第3三个期 3) 基本实验室检查结果： 病原体 检查项目 结果 检验日期 乙肝 HbsAg 阳性 阴性 未检验 _ _ / _ _ / _ _ _ _ HbeAg 阳性 阴性 未检验 HBsAb 阳性 阴性 未检验 HBcAb 阳性 阴性 未检验 丙肝 抗-HCV 酶免疫测定 阳性 阴性 未检验 _ _ / _ _ / _ _ _ _ Anti-HCV supp. 阳性 阴性 未检验 _________ 阳性 阴性 未检验 HIV HIV抗体 阳性 | |||
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