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您现在的位置： 新矿集团莱芜中心医院 >> 职能科室 >> 医院感染管理科 >> 正文 | 今天是： |
| 关于进一步加强医院感染管理工作的通知 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 作者：fulaisha… 文章来源：本站原创 点击数： 更新时间：2008-10-3 |
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新矿集团莱芜中心医院文件 关于进一步加强医院感染管理工作的通知 〔2007〕7号 各科室、分院、门诊部： 一、提高认识，加强领导。《办法》对院、科两级在医院感染组织建设、预防控制、人员培训、监督管理等方面的职责任务做出了明确规定，是今后一段时间我院加强和规范医院感染管理的重要依据。各单位要高度重视《办法》的贯彻落实，将医院感染管理作为医疗管理重点任务纳入议事日程，制订工作措施，及时研究解决医院感染管理的重大问题。要加大《办法》宣传力度，组织全体医务人员认真学习领会，提高依法执业的自觉性。 二、健全组织，落实制度。医院设立院长担任的医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门，各科室应当有专（兼）职人员。要建立医院感染管理委员会-院感科-临床科室专（兼）职人员三级管理体制，实行责任制管理，并将医院感染纳入医疗质量考核指标。配备足够的人力、设施，保障医院感染管理工作顺利开展。各科室要修订完善适应可是特点的医院感染管理岗位职责、规章制度和工作规范，严格技术操作规范和工作标准。建立医院感染监测书面反馈制度，医务、护理、临床科室、临床检验、药事管理、后勤管理等部门要每月3号前落实反馈意见，提交相关报告。我院成立医院感染预防与控制专家组，负责指导全院医院感染预防与控制的技术性工作。见附件1 三、突出重点，强化措施。加强重点环节监测，预防和控制医院感染发生。科室都要建立有效的医院感染监测制度，根据监测结果及时实施预防与控制措施，减少医源性疾病和医院感染事件的发生。各科室要首先开展全科性医院感染监测，建立医院感染发生率底线，监测工作应连续且不低于两年。医院感染科除每年做一次现患率调查外，应集中精力开展目标性监测。自2007年10起，必须对ICU的所有病人开展呼吸机相关性肺炎、泌尿道插管相关的泌尿道感染和动静脉插管相关的血流感染的目标性监测；对神经外科的所有住院病人开展手术切口和神经系统感染的目标性监测。今年要在神经内科、普外科中开展目标性监测。在开展上述工作的基础上，可根据近三年医院感染监测结果有针对性地选择其他科室开展目标性监测。外科手术切口感染目标性监测方案（附件2）、ICU医院感染目标性监测方案（附件3），供各科室参考执行。 四、全面排查，做好血液透析感染控制管理。一次性血液透析器不得复用。经批准同意可以复用的血液透析器要按照卫生部关于《血液透析器复用操作规范》的通知要求严格管理；透析前要与病人签订知情同意书，在初透前和透析中要对病人常规进行肝功能、乙肝、丙肝、丁肝、HIV等血液检查；复用记录、人员资格与培训、复用设备及用水、环境安全、透析器标识和复用均应符合规范要求。血液透析室要布局合理，三区划分清楚，固定床位专机透析。严格区分感染性和非感染性病人透析机；急症病人专机透析、一用一消毒；分设普通病人、隔离病人血液净化间。按要求每月对透析用水、透析液细菌含量进行监测，菌落总数不得超标，不得检出致病菌。 五、加强培训，提高专业人员水平。在职人员定期接受省级以上新理论、新知识和新技能的培训。各单位要将医院感染知识培训纳入必修课程，对全体医务人员、工勤人员进行普及培训，使广大医务人员充分认识到医院感染管理工作的重要性，掌握医院感染管理的基本知识和技能。 六、加强监管，保障《办法》顺利实施。医院将有计划的开展日常监督工作；建立或落实医院感染管理规章制度、工作规范，对医务人员职业暴露提供职业卫生防护等，否则，由此造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严重后果的，依法追究科室主要负责人和直接责任人责任。感染科将采取明察暗访的形式，定期或不定期对各科室进行检查。对发生违法行为的，要依法予以处理。 附件1、医院感染预防与控制专家组成员名单 2、手术切口感染目标性监测方案（试行） 莱芜中心医院 二ＯＯ七年九月十日 附件1： 医院感染预防与控制专家组成员名单
附件2：手术切口感染目标性监测方案（试行） 一、目的 了解手术病人的切口感染率、危险因素，及时发现问题，以便及时采取措施，达到有效控制感染的目的。 二、监测方法和内容 术后第一天开始每天按照调查表（表1）进行登记，月末进行汇总分析。主要登记调查科室手术病人的一般情况（如姓名、性别、年龄等）危险因素（如手术种类、手术时间、麻醉方式、切口类型、手术医生等），并详细记录手术切口的变化情况（如分泌物的性状、颜色和量等）。病人出院后电话随访观察一个月。 监测周期为三个月，自 表1 手术切口目标性监测调查表 医院名称： 医院代码： 病人姓名： 性别： 男 女 年龄： （岁 月 天） 住院号： 入院日期： 手术名称： 手术类型：急症 择期 手术日期： 手术持续时间： 分 手术切口： 手术医生： 手术医生职称：正高 副高 中级 初级 切口类型：清洁切口 清洁污染切口 污染切口 麻醉方式： 全麻 局麻 危险因素评分（ASA评分）：0分 1分 2分 3分 4分 5分 失血： ml. 输血： ml. 术前外周WBC计数： 。 手术前使用抗菌药物：是 否 手术前抗菌药物使用情况：一联 二联 三联及以上 抗菌药物名称： 剂量： 途径 时间 天 抗菌药物名称： 剂量： 途径 时间 天 围术期使用抗菌药物：是 否 围术期抗菌药物使用情况：一联 二联 三联及以上 抗菌药物名称： 剂量： 途径 时间 天 抗菌药物名称： 剂量： 途径 时间 天 手术切口感染：是 否 若是：表浅切口 深部切口 器官腔隙 手术部位出现：红 肿 热 疼 手术切口渗出物：脓性 血性 脂肪液化 其它 外科引流： 是 否 瘘管： 是 否 脓液病原微生物名称： 。 手术后使用抗菌药物：是 否 术后抗菌药物使用情况：一联 二联 三联及以上 抗菌药物名称： 剂量： 时间 天 抗菌药物名称： 剂量： 时间 天 抗菌药物名称： 剂量： 时间 天 抗菌药物名称： 剂量： 时间 天 出院后随访感染情况：有 无 若感染，部位名称： 表浅切口 深部切口 器官腔隙 三、资料分析 由感染科负责计算如下指标： ㈠感染率： ㈡计算感染危险因素指数： 表2 危险因素（ASA评分）的评分标准
㈢计算不同危险指数手术部位感染率： ㈣计算平均危险因素指数等级（ARIC） ㈤外科手术医师感染专率 ㈥不同危险指数等级的外科医生感染专率 ㈦医师调正感染专率。 四、资料反馈 各医院每月对监测资料进行汇总，分析感染发生的可能因素以及感染率的变动趋势，同时监测结果反馈给临床科室，但外科手术医师感染专率或手术部位感染专率不宜公布,可通知有关人员,如科主任再由科主任分别向各医生通报其本人的感染专率。 附件3： ICU医院感染目标性监测方案（试行） 一、目的 I开展ICU住院病人医院感染的监测，了解各类型ICU医院感染的发病率及危险因素，及时采取措施，有效控制ICU住院病人医院感染的发生。 二、监测方法和内容 1.监测对象：被监测的病人必须是入住ICU48小时后进行观察、诊断和治疗的病人；与ICU感染率计算有关的感染必须是发生在ICU,即病人住进ICU时,该感染不存在也不处于潜伏期；病人转出ICU到其它病房后,应追踪观察48小时，此间确定的感染仍属ICU感染。月底转出ICU的病人，如48小时后发生感染的，感染日期记在下一月；48小时内发生感染的，则该感染日期为转出ICU的日期，记入转出当月感染数。 2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||