下肢深静脉血栓是肺栓塞的常见原因，来势汹汹，危害极大。

    肺栓塞示意图

    肺栓塞分为三型①中央型②外周型③混合型。咱们今天就说说中央型的下肢深静脉血栓，往往有明显的腿肿，且多为三度水肿，全腿甚至会阴水肿。多数为髂总静脉受压或慢性闭塞而致。

    当发现下肢深静脉血栓形成时，应①将患肢制动，避免血栓脱落导致肺栓塞。②应用抗凝及抗血小板聚集药物，避免血栓进一步增大。③下腔静脉放置滤器，阻挡大块血栓，避免致命性肺栓塞事件。④将溶栓导管置入患肢深静脉内，最好与血栓亲密接触，行局部溶栓。⑤顽固的血栓要取出，切开或抽吸取出。⑥髂总静脉如受压或闭塞，远端处理再好也没用，还会复发，应该将髂总静脉实施支架成形术，开通总干道，才能使属支顺畅。现就做的两个病例说说髂总静脉支架成形术。

病例1

    男性，81岁，左下肢肿胀4天入院，行走不至百米，疼痛，便要休息，严重功能障碍。左下肢III度水肿，胀力高。脚踝部有淤血斑。彩超示，左下肢深静脉诸段属支血流通畅，速度慢。髂总静脉观察不清。认为还是髂总有问题，行造影。取左腘静脉入路，造影证实左髂总静脉闭塞，开通后留置溶栓导管4天。给予左髂总静脉支架成形术。溶栓导管造影证实，左髂总仍有重度狭窄，血流不畅，易再闭。

    闭塞前改变

    支架置入后，行后扩张，闭塞部位球囊成形，有"腰征"，且扩张阻力大，说明是闭塞，且已闭塞很长时间。（如是压迫或新闭塞，支架自行成形好，一般不用后扩。）

    后扩满意

    再造影，狭窄消失，血流好，侧支消失。

    病例2

    女性，55岁，左下肢肿胀2天入院，疼痛，无明显功能障碍。左下肢II度水肿，胀力高。彩超示，左下肢股浅静脉、股总静脉、髂外静脉血流不畅，见有血栓，呈低回声。髂总静脉观察不清。肺动脉CTA示无栓塞。取右股静脉入路，造影证实左髂总静脉闭塞，开通后，左下肢深静脉造影示左下肢股浅静脉、股总静脉、髂外静脉均有充盈缺损，留置溶栓导管6天。今天给予左髂总静脉支架成形术。如图，溶栓导管造影证实，左髂总仍有重度狭窄，血流不畅，易再闭。

    与右髂总汇合处，重度狭窄。

    取出滤器，预行左髂总静脉成形术，但又闭塞，导管不能通过。

    释放支架，行后扩张，球囊有“腰征"，且很窄，考虑闭塞段像"噗"一样。

    噗征

    后扩满意后

    再造影见狭窄消失，血流顺畅。

    所以，当碰见腿肿的病人，千万要想到总干道…髂总静脉，莫忘了她。那么，支架成形术才是解决髂总静脉慢性闭塞导致的深静脉血栓的有效手段，但是，置入支架之前一定要把血栓处理好，再行支架成形术方可。（介入、消化科：蔡瑞兴）